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主动脉缩窄成形术

1 拼音

zhǔ dòng mài suō zhǎi chéng xíng shù

2 英文参考

aortoplasty of coarctation of aorta

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3 手术名称

主动脉缩窄成形术

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4 分类

心血外科/主动脉缩窄手术

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5 ICD编码

38.6403

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6 概述

主动脉缩窄的成形手术方式较多,有锁骨下动脉垂片成形术、改良锁骨下动脉垂片成形术、补片成形术及纵切横缝成形术等。改良锁骨下动脉垂片成形术又包括Meier保存左锁骨下动脉的垂片成形术及应用内乳动脉重建左上肢血供的锁骨下动脉垂片成形术。锁骨下动脉垂片成形术系1966年Walhausen及Nahrwold首先采用,并取得了良好疗效。其优点:①采用自体血管,有潜在生长能力,可随婴儿的动脉周径增大而相应增大,术后再缩窄发生率较低;②避免血管周边缝合所造成的纵向张力,减少残余缩窄;③手术操作简单,不牺牲肋间血管,并可缩短主动脉阻断时间,从而减少脊髓缺血的并发症。该手术之缺点为:①中断左上肢的主要血液供应,个别病例可并发左上肢坏死;②有些病人并发左上肢肌发育不良或臂丛神经缺血性损伤;③若缩窄范围长,则锁骨下动脉垂片不能提供足够的血管长度。

改良锁骨下动脉垂片成形术又包括Meier保存左锁骨下动脉的垂片成形术及应用内乳动脉重建左上肢血供的锁骨下动脉垂片成形术。两者均保存了左上肢的血供,但Meier手术不适用于年龄较大、血管弹性差及长段缩窄或左侧锁骨下动脉太细者。

应用内乳动脉保存左上肢血供的改良锁骨下动脉垂片成形术,则仅适用于4岁以上病儿。补片成形术已广泛用于矫治主动脉缩窄。补片种类有涤纶加用自体心包或自体内乳动脉等。该手术之优点:①操作简单,不须广泛游离胸主动脉,从而减少了损伤血管的机会;②不牺牲肋间动脉;③避免了血管周边缝合及保留了有潜在生长能力的主动脉后壁,因而再缩窄发生率低;④成人缩窄段主动脉壁有钙化或有壁薄而扩张的侧支血管,广泛游离降主动脉有危险者宜采用本法。缺点为晚期在成形术部位或其对侧壁可并发假性动脉瘤。应用内乳动脉作补片者,因其周径较细,且长度受限,故仅适用于1岁以下的婴儿。

纵切横缝缩窄段主动脉成形术仅适用于狭窄段较局限儿童

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7 术前准备

1.有充血心衰的病儿,应予吸氧及强心利尿治疗,控制心衰。

2.严重心衰伴酸中毒体循环灌注不足的病儿应予机械辅助呼吸,输入碳酸氢钠以纠正酸中毒。并可应用前列腺素E剂量为0.1μg/(kg·min)。以扩张未闭动脉导管,改善体循环灌注。伴肾功能衰竭者术前应行透析治疗,以纠正电解质失衡。

3.主动脉缩窄行手术治疗时,常须阻断缩窄段上、下端降主动脉。为了保护阻断降主动脉期间脊髓及远侧脏器免受缺血性损害,常采用低温、也有应用架临时血管桥及左心转流等。

(1)低温:全麻后,体表降温至32℃左右。应用指征为:①成人患者;②侧支循环发育不良;③在缩窄段附近的主动脉或肋间动脉有瘤样形成;④再缩窄二次手术。Dubost曾在900例主动脉缩窄病人采用体表浅低温,术后仅1例发生脊髓短暂损害。

(2)架临时血管桥:在缩窄段的上、下端降主动脉架一迂回缩窄段的临时血管桥,以沟通阻断降主动脉上、下端的血液循环。术毕拆去该血管,方法简便,在术中能有效的保护脊髓及腹腔脏器。DeBakey则用于再缩窄二次手术及困难病例。未发生脊髓损害。

(3)迂回左心灌注:本法的优点为操作方便,既能保护脊髓及腹腔脏器,又能根据上肢血压情况随时调节流量,以免因上半身血压过高而发生脑血管意外。其应用指征为:①缩窄段范围长;②侧支循环发育不良,术中阻断降主动脉后远端压力降至50mmHg以下;③有多对肋间动脉须结扎;④降主动脉阻断后近端压力升至200mmHg以上;⑤缩窄段附近的降主动脉呈瘤样扩张。

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8 麻醉体位

气管内插管全麻。麻醉诱导应迅速平稳,防止高血压危象。体位因手术径路不同而异,如采用左胸后外切口则取右侧卧位90°。如须在左心转流下手术,则取右侧75°~80°卧位,下肢稍屈,以显露左侧腹股沟区

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9 手术步骤

1.锁骨下动脉垂片成形术

(1)左侧第4肋间后外切口进胸,仔细探查确定缩窄的部位及范围。沿降主动脉纵行切开纵隔胸膜,向上至椎动脉起始部,向下至缩窄远端3~4cm处,在左锁骨下动脉与左颈总动脉间游离主动脉弓远端及缩窄段远端的降主动脉。

(2)游离结扎并切断未闭动脉导管或动脉韧带等,步骤同“缩窄段切除端-端吻合术”。

(3)在椎动脉起源处结扎左锁骨下动脉,同时结扎椎动脉以免术后并发锁骨下动脉窃血综合征

(4)在左颈总动脉和左锁骨下动脉间以无创血管钳阻闭主动脉。距缩窄段远端3~4cm处用无创血管钳阻闭降主动脉。

(5)在椎动脉的近端切断左锁骨下动脉。切开主动脉缩窄段,向上延伸至左锁骨下动脉根部,向下经主动脉峡部至缩窄后扩张的降主动脉,切除血管腔内的缩窄蹼,将锁骨下动脉垂片与降主动脉切口缝合,婴儿可用6-0聚丙烯线缝合,新生儿用7-0聚丙烯线缝合(图6.9.3-1)。

亦可在切断左锁骨下动脉后,纵形剖开血管壁,与缩窄近端降主动脉缝合成管状,再与已切除缩窄段远端的降主动脉行端-端吻合(图6.9.3-2)。

(6)成形术毕测量近侧及远侧端降主动脉压力。压力阶差应<10mmHg。

2.改良锁骨下动脉垂片成形术-Meier保持左上肢血液供应的锁骨下动脉垂片成形术

(1)左侧第4肋间后外切口进胸。仔细探查主动脉缩窄的部位及范围。

(2)沿降主动脉纵行切开纵隔胸膜,结扎并切断最上肋间静脉

(3)游离缩窄段近、远端降主动脉及缩窄段附近的肋间动脉。经缩窄段近、远端降主动脉分别绕带。测定缩窄段的长度,以决定游离锁骨下动脉的范围。游离结扎和切断未闭动脉导管或动脉韧带的操作步骤同“缩窄段切除端-端吻合术”。

(4)充分游离左锁骨下动脉直至其第一分支处。在左锁骨下动脉与左颈总动脉之间置无创血管钳阻闭主动脉。另在缩窄远端的降主动脉安放无创血管钳,左锁骨下动脉远端亦置以无创血管钳。在左锁骨下动脉起源处切断。在降主动脉前壁做一切口,切口上端延伸至左锁骨下动脉切断处,而向下延伸至缩窄段远端1.2~1.5cm处。纵形剪开左锁骨下动脉后壁,其长度应与主动脉切口之长度相当。剪除降主动脉管腔内的缩窄蹼。然后将锁骨下动脉垂片牵拉并与主动脉切口用聚丙烯线作连续缝合(图6.9.3-3)。

3.改良锁骨下动脉垂片成形术-应用内乳动脉保存左上肢血供

①左侧第4肋间后外切口进胸。

②锁骨下动脉垂片成形术的手术操作步骤同“改良锁骨下动脉垂片成形术”。

③在左锁骨下动脉起源处游离左侧内乳动脉,直至第4肋间隙。操作应轻柔,以免损伤血管壁,内乳动脉的分支须一一结扎切断。

④切断左内乳动脉远端,纵行剪开其后壁3~4mm,将其移植至发出左锁骨下动脉的主动脉前壁上。可用5-0聚丙烯线作连续缝合(图6.9.3-4)。

4.主动脉缩窄补片成形术

(1)左侧第4肋间后外切口进胸。

(2)沿降主动脉纵行切开纵隔胸膜,在左颈总动脉与左锁骨下动脉间游离主动脉直至缩窄远端的降主动脉。在缩窄段近端及远端降主动脉分别绕带。

(3)应用涤纶或加自体心包补片者,应有足够的宽度,使成形术后的主动脉周径与缩窄段近端的主动脉周径相似。补片应预凝。

(4)应用左内乳动脉作为血管片者,须游离左内乳动脉直至左锁骨下动脉起源处,结扎切断。将取下的一段内乳动脉纵形剖开展平形成血管片。

(5)在左颈总动脉和左锁骨下动脉间安置无创血管钳。在缩窄段远端降主动脉置无创血管钳。分别阻闭缩窄段两端的降主动脉。

(6)纵行切开缩窄段降主动脉,切口上、下端延伸至正常血管壁。剪除血管腔内的缩窄蹼。用5-0聚丙烯线将补片缝合于主动脉切口上,结扎最后一针前松解远端降主动脉阻闭以排除血管腔内积气(图6.9.3-5)。

5.缩窄段纵行切开横行缝合主动脉成形术

纵行切开主动脉峡部横行缝合,以解除主动脉缩窄,又称Vorsschulte主动脉缩窄成形术。

(1)左侧第4肋间后外切口进胸。

(2)沿降主动脉纵行切开纵隔胸膜。游离缩窄段近端和远端降主动脉,并绕带。

(3)用两把无创血管钳分别阻断缩窄段近端和远端降主动脉。亦可在左颈总动脉与左锁骨下动脉间安置无创血管钳,另一把血管钳阻闭缩窄段远端之降主动脉。

(4)在缩窄段的降主动脉壁做一纵行切口,切口上、下端应延伸到正常主动脉壁。剪除血管腔内的缩窄蹼。以聚丙烯缝线将切口做横行间断缝合(图6.9.3-6)。

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10 中注意要点

1.主动脉缩窄病人常伴有丰富的侧支循环,进胸时对胸壁切口的出血点须一一仔细结扎。

2.在游离主动脉时须注意有无Abbott动脉,正常人无此血管,但常与主动脉缩窄合并存在。该动脉起源于左锁骨下动脉根部的主动脉后壁,通常向头颅方向走行短距离后即在颈动脉后或横过主动脉弓后壁走向头颈部,通常是一支也有双支者(图6.9.3-7)。血管粗细不一,有细至直径仅数毫米,也有粗至直径1cm,甚至呈瘤样扩张者。此血管毋需处理,但术中应防止误伤。

3.在阻断主动脉或在主动脉上侧壁钳时应注意控制血压,可用药物降压或应用左心转流。以免并发脑血管意外或损伤主动脉壁。

4.结扎肋间动脉数目应尽量减少。第7~9对肋间动脉在侧支循环中起重要作用,应尽量避免结扎,以免引起脊髓缺血的并发症。

5.术中应注意侧支循环发育情况,若发现侧支循环发育不良,表现为主动脉阻闭后缩窄段远端降主动脉塌陷,或搏动不明显,或主动脉阻闭后缩窄段远端的压力降至50mmHg以下。应采用左心转流,以保护脊髓及腹腔脏器。

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11 并发症

1.出血  常由于肋间动脉增粗或呈瘤样扩张,结扎切断后缝线脱落或割裂血管壁引起;或由于血管壁退行性变致吻合口部位缝线割裂引起,应立即开胸探查止血

2.假性动脉瘤样形成或瘤样扩张,多见于补片成形术后。亦可发生于球囊导管扩张术后。发生原因与主动脉内膜及内膜下层的损伤、同种血管片的退行性变或补片感染等因素有关,需再次手术治疗。

3.术后反常高血压  发生率为5%~10%。表现为术后上、下肢血压较术前高,而主动脉血流无梗阻,病因不明。多见于侧支循环发育不良的病人,或手术时年龄较大者。严重时血压可升至180~200mmHg。应给予血管扩张药降压,以减轻心、脑负荷,避免发生脑血管意外。

4.再缩窄  其发生率文献报道不一,婴幼儿行缩窄段切除端-端吻合者再缩窄的发生率明显高于左锁骨下动脉垂片成形术者。再缩窄的原因有:①缩窄段切除不够;②吻合口未能随婴幼儿生长发育而增长,特别是采用连续缝合限制了吻合口的增长;③残留有导管组织,导管组织内含有肌纤维并延伸到主动脉壁,当其纤维化后可引起再缩窄;④左锁骨下动脉垂片成形术后血管桥成角畸形;⑤吻合口栓塞,应再次手术矫正

5.脊髓缺血性损害  发生率为0.41%。发生原因与术中未采取有效的保护措施;侧支循环发育不良;脊髓血管变异以及结扎多对肋间动脉等因素有关。脊髓缺血性损害表现为下肢轻度瘫痪、完全性截瘫、Brown-Sequard损害等。

6.腹痛  病人术后可有腹部不适持续数天可逐渐恢复。少数腹痛明显伴有腹胀、肠蠕动减弱,应禁食、补液及胃肠减压。严重者可因肠系膜动脉炎导致小肠坏死或腹腔内出血,应即剖腹探查。

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