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胸腰椎椎板切除术

1 拼音

xiōng yāo zhuī zhuī bǎn qiē chú shù

2 英文参考

laminectomy of the thoracic and lumbar spine

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3 手术名称

胸腰椎椎板切除术

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4 分类

神经外科/脊髓损伤手术

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5 ICD编码

03.0902

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6 概述

腰椎骨折截瘫病人,采用传统椎板切除术,手术效果多不明显,故长期以来,对此手术的有效性存在不同的看法。在大宗病例的治疗比较中,Comarr等1956年报告856例脊髓损伤,其中577例接受椎板切除术,术后神经功能改善率占17%,279例采用闭合性复位,神经功能改善为29%。提示椎板切除的疗效较非手术的闭合性复位还要逊色。目前,倾向性的评价是:采用椎板切除来缓解脊髓前方的受压,其减压效果有限,但在某些情况下,如脊柱从后方受击,椎板骨折,此手术仍有实用价值(图4.15.5-1)。

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7 适应

胸腰椎椎板切除术适用于:

1.腰背部直接受击,椎板骨折凹陷造成脊髓损伤。

2.胸腰椎骨折脱位关节交锁,经牵引不能复位者,应行切开复位

3.伤后两下肢运动和感觉症状逐渐加重,经CTMRI检查提示椎管内血肿者。

4.伤后4~6h内行椎板切除时,可切开硬脊膜探查,在损伤局部行背中线切开术,对减轻继发性损害、保存部分脊髓功能有帮助。

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8 禁忌症

1.脊柱骨折脱位严重,超过椎体前后径的1/2,临床表现为损伤平面以下脊髓功能完全性受损。

2.颈椎骨折脊髓损伤,椎板切除更加重颈椎稳定

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9 术前准备

1.全身一般性准备  根据病情与检查,积极改善病人的全身情况,给予各种必要的补充与纠正。

2.有便秘者,术前给予缓泻剂,术前夜给予灌肠。有排尿障碍者,术前应导尿,留置导尿管。

3.术后需俯卧者,应提前进俯卧位训练,使病人能适应此卧位

4.术前晚给予镇静剂,苯巴比妥0.1g。

5.术前6~8h内禁食。

6.术前日准备手术野皮肤清洗剃毛,范围要超过切口四周15cm以上。

7.根据麻醉需要,给予麻醉前用药

8.术前定位  术前应定出预定切除椎板的脊椎位置,最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异,标志定位可能有1~2个棘突的误差。为避免误差,可先根据体表标志定位,再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字,摄X线片后,从X线片上铅字的位置核定手术部位。

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10 麻醉和体位

1.麻醉

全身麻醉局部麻醉均可,应视病人情况及技术条件而定。一般椎管内手术以全麻为宜,儿童、不合作者必须全身麻醉。

局部麻醉用0.25%~0.5%普鲁卡因(每200ml加1∶1000肾上腺素0.5ml)做局部浸润,先沿切口做皮内、皮下注射,再用长针距棘突外侧1.5~2cm处刺入肌肉,直达椎板,在椎板表面注入5~10ml,然后一面退针一面在肌肉中浸润同量药物。切口范围内,每一脊椎两侧椎板均应浸润。

全身麻醉时,为维持较浅的麻醉深度和减少术野出血,也可加用0.25%~0.5%普鲁卡因局部浸润。

2.体位

俯卧位:较为常用。胸椎手术时,头略低,偏向一侧,上胸和髂部垫高,髋关节稍前屈,膝稍后屈,踝部垫枕。腰椎手术时,可将手术台中段向上抬高,使腰椎前突减少,脊椎位置表浅,便于手术暴露

侧卧位:因心脏和胃均在左侧,故以右侧卧位为好。病人上肢前伸,右腋下垫一枕,使右臂架空,以免臂丛受压。右腿伸直,左髋、膝关节稍屈,骨盆部以带固定。侧卧位的优点是术野引流好,血液脑脊液能自行流出;缺点是脊柱不易放直,手术切口易偏离中线。如病变在一侧,则操作不如俯卧位便利。

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11 手术步骤

11.1 1.皮肤切口、显露和切除

骨折脊椎和其上一脊椎的棘突与两侧椎板,操作与“椎板切除术”相同。保留两侧关节突,防止加重脊柱不稳定。有关节突交锁时,可用骨撬复位,复位困难可切除上关节突使之复位。

11.2 2.椎管探查

检查硬脊膜有无损伤,清除硬脊膜外血块。在背中线切开硬脊膜,以丝线穿过硬脊膜缘向两侧牵开,显露脊髓。

11.3 3.脊髓损伤部检查

了解脊髓伤部的颜色、搏动,有无肿胀和裂伤等。如脊髓局部呈紫蓝色,肿胀、无搏动,提示脊髓内有出血和肿胀,可做背中线切开,深达中央管处,排出血块、软化脊髓组织,以及产生血管痉挛的神经递质和自由基等有害物质,以减轻继发性出血坏死,保存更多的脊髓功能。但手术需在伤后4~6h内的超早期施行才能奏效。然后缝合硬脊膜。

11.4 4.脊柱固定

国内在20世纪50~60年代多应用钢板固定、目前,国内外多使用哈氏棒。

11.5 5.切口缝合

椎旁肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤逐层缝合。

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12 中注意要点

1.椎板切除时,咬骨钳不可下压脊髓。椎板切除的范围以能显露脊髓损伤部位,了解脊髓损伤的情况和做到局部减压为目的,一般切除2~3个椎板即可够用。过多地切除椎板将增加脊柱不稳定。

2.为了彻底解除脊髓受压,除切开脊髓局部肿胀变色区外,如发现前方硬脊膜外有髓核组织突入,可以同时切除。但如系压缩椎体后部突入时,可改经前路或侧前路加以切除减压。如一期手术难以完成,可留待二期手术。

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13 术后处理

1.术后仰卧或侧卧,最好卧硬板床。翻身时应使身体平直,避免扭曲。

2.术后应严密观察有无肢体功能障碍加重,感觉平面有无上升下降,如有上升,表明脊髓功能有进一步损害,应积极找出原因,及时处理。

3.注意创口引流有无脑脊液流出,如脑脊液流出较多,应考虑提前拔除引流。一般引流在术后24~48h拔除。

4.有截瘫者应按截瘫护理。

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14 并发症

14.1 1.硬脊膜外血肿

椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉止血不彻底,术后可形成血肿,造成肢体瘫痪加重,多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象,应积极检查,清除血肿,彻底止血。

14.2 2.脊髓水肿

常因手术操作损伤脊髓造成,临床表现类似血肿。治疗以脱水激素为主;严重者如硬脊膜已缝合,可再次手术,开放硬脊膜。

14.3 3.脑脊液漏

多因硬脊膜和(或)肌肉层缝合不严引起。如有引流,应提前拔除。漏液少者换药观察,不能停止或漏液多者,应在手术室缝合漏口。

14.4 4.切口感染、裂开

一般情况较差,切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外,应积极改善全身情况,特别注意蛋白质多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间,应加强肌肉层缝合。

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