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心包切除术

1 拼音

xīn bāo qiē chú shù

2 英文参考

pericardectomy

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3 手术名称

心包切除术

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4 心包切除术的别名

心包切开术;pericardiotomy;pericardectomy

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5 分类

心血外科/慢性缩窄性心包炎手术

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6 ICD编码

37.3104

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7 概述

慢性缩窄性心包炎为慢性炎症侵及心包壁层和脏层,使心包增厚粘连,压迫心房和心室,限制了心房和心室在舒张中期-晚期的扩张,显著损害心脏舒张充盈功能的病变。有多种原因可引起本病。常见的原因为结核,但其他致病因素如细菌霉菌病毒日本血吸虫感染心包也可引起心包缩窄。胸部创伤或心脏直视手术后的血心包,亦可引起本病。

缩窄性心包炎为慢性进行性疾病,心包受各种原因引起的炎症浸润时,壁层及脏层心包均受累,纤维素性渗出物沉积,心包增厚,壁、脏层粘连,心包腔消失。心包增厚程度不一,通常为0.3~0.5cm,也可厚至1cm以上,可有钙盐沉积使心包部分钙化。增厚心包压迫心脏,使心脏舒张受限,右房压及左、右心室终末舒张压升高,腔静脉回心血流受阻,静脉压升高,心排血量减少,使病人处于高血容量及低心排血量状态。心脏长期受增厚心包压迫,可导致心肌萎缩纤维化。

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8 适应

缩窄性心包炎确诊后应尽早作心包切除术,即使当时还有部分心包腔内积脓和积液,纤维板未完全形成,只要缩窄已经阻碍心脏功能,及早手术解除压迫,要比拖延至纤维板完全形成后才手术为好。

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9 术前准备

1.纠正贫血营养不良

2.纠正房颤心衰所致心功能不全。可用洋地黄类药物,配合利尿剂;但应注意此类病人在心脏受压迫未解除前容易发生洋地黄中毒。术前24小时应停用洋地黄与利尿剂,若病情严重亦可以不停药。

3.抗结核治疗 除非明确为非结核病所致,应常规使用抗结核治疗。如有结核中毒症状,抗结核治疗应达到病情稳定,结核中毒症状消失,血沉稳定后始可手术治疗。

4.腹水明显影响呼吸循环者,术前48小时宜适当抽腹水减压,达到缓解呼吸受限即可。

5.术前数日停低盐饮食,改为普通饮食,以调整电解质平衡

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10 麻醉

气管内插管,静脉复合麻醉。

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11 手术步骤

1.体位 仰卧位,病人不能耐受时可暂时取斜坡卧位,麻醉之后改平卧位。

2.切口 胸骨正中切口。心包切除术的常用切口为左胸前外切口、胸部正中切口。左胸前外切口可良好的显露心前区,尤其是左心,但对腔静脉显露差。胸部正中切口能良好的显露心脏各个部位及腔静脉,必要时亦易于建立体外循环,但对左心外侧缘及心尖区显露较差(图6.6.1-1)。

经胸部正中切口显露心包,若在体外循环下行心包部分切除术,应先暴露主动脉及右房,以便插入动静脉导管,进行迂回心肺灌注。否则在相当于左心室心尖部无血管区的心包上做一小切口(图6.6.1-2),切开心包壁层及脏层纤维板,此时可见心肌搏动且向心包切缘处膨出。此处即为增厚的心包纤维板与心外膜之间的间隙,循此间隙平面剥离心包,可避免损伤心肌或冠状血管,且粘连较少剥离较易。

3.剥除心包 在左室前侧心包上作两个牵引线,在牵引线间十形切开增厚的心包,直达心肌,此时可见心肌自切口膨出。牵引增厚的心包片,用剪刀锐性剪开心包与心脏间的粘连,疏松的粘连可钝性剥离,但需防止心肌撕裂。剥离应自左室开始,然后剥离右室流出道,最后向整个右心室扩展,两侧应剥至膈神经。膈面应尽可能剥离,使心脏能够离开其后侧的心包床。此时心脏舒张和收缩可完全不受限制。在剥离左室面心包时,应防止损伤左膈神经,必要时可留有条状带膈神经心包片。遇有致密粘连或钙化斑嵌入心肌时,不要强行剥离,可将钙化斑块周围的纤维板剥离,在钙化斑块上做多处“十”字切口,以达到松解心肌之目的。遇有钙化环束缚心肌,完整剥离钙化有困难时,可将纤维环切断。万一在剥离心包时发生心肌损伤出血,可用附近尚未切除而已剥离的心包片进行覆盖,缝合止血[图1-1~6]。

1-1 左室前心包牵引缝线后切开增厚心包

1-2 锐性剥离心包

1-3 扩大心包剥离面积

1-4 切断纤维环,松解下腔静脉

1-5 切除已剥离的心包片

1-6 万一出血,用心包片覆盖缝合止血

图1 心包切除术

关于心包剥离范围的意见不尽一致,多数主张心包剥离应彻底,应包括左、右心室前面、两侧面、心脏膈面、左、右心房及右室流出道(图6.6.1-4)。左室心尖部位的粘连须充分游离,使正常心室收缩时的旋转功能得以恢复。若上、下腔静脉或肺动脉起始部有环形缩窄亦应予松解。

4.切除心包 完成全部剥离计划之后,才可逐一切除所剥离的心包片,边切除心包,边用电烙止血,务求止血彻底。

5.置引流管 冲洗后,在前纵隔置一根多侧孔的软胶管引流,从切口下端引出,使最低的一个侧孔位于纵隔的最低位。

6.关胸。

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12 中注意事项

1.麻醉诱导期易发生心搏骤停,要求平稳,避免缺氧,宜迅速插管,及时进行人工呼吸,避免麻醉和手术过程中发生低血压。术中应保证不发生低氧血症。除心电监测外,还要作血液气体分析监测

2.剥离心包时难免压迫心脏,应避免过长时间的压迫,如出现频繁早搏,应暂停操作,以免发生严重心律紊乱。

3.钙化严重,剥离困难时,可采用多个#形切口,只切除可能切除的部分,让不能剥离部分呈岛状留在心肌上,切忌盲目追求彻底剥除。

4.发现部分心包腔尚有积脓时,或心脏表面附着一层未机化的肉芽,应清除脓液坏死物及尽可能耐心剥掉肉芽组织;亦可采取#形剥除,以免日后肉芽组织机化形成新的缩窄。

5.房室沟应充分松解,如不可能完全剥除,亦应作到间断松解,以免房室间通过受阻,但要仔细操作,避免损伤冠状血管。上下腔入口处不作常规剥离,除非有证据证明存在压迫。上腔罕有压迫,下腔入口处的纤维环,可用手指探入纤维环内保护下腔静脉后,将纤维环锐性剥离,然后将其切断,以松解对下腔静脉的压迫,勿需切除纤维板。

6.术中要适量补充失血,避免过量。液体输入要严格限制,避免液体负荷过度,导致左心衰竭。

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13 术后处理

1.强心治疗 左室松解后即可开始使用西地兰,以后可口服狄高辛防止左心衰竭。

2.利尿 缩窄性心包炎病人体内常有水潴留。故术后需要利尿,以减轻心脏负担。

3.保持电解质平衡 术后应严格限制钠的输入,除非证明有低钠。尿量多者需要补钾,以免发生低血钾。

4.保持水的负平衡 术后要保持水的负平衡,直到病人出现消瘦容貌或水肿及腹水完全消失,肝脏缩小。

5.激素治疗 术前曾有两周以上正规激素治疗者,术中及术后早期均需激素治疗,持续到术后3~4日。

6.血管扩张药 术后应观察病人左心功能,如有左心功能不全,在用强心、利尿药的同时,可以用血管扩张药,以减轻后负荷,减轻左室负担,有助于心脏功能的恢复。

7.证明为结核性缩窄性心包炎者,术后应抗结核治疗1年。

8.结核性者术后应继续抗结核治疗,化脓性感染者应继续应用广谱抗生素,预防和控制感染播散。

9.若手术后并发低心排出量综合征,应在适当补充血容量,增加心房充盈压同时应用正性肌力药物多巴胺,以改善心功及组织灌注。若经上述处理仍未奏效者,应行主动脉内球囊反搏。

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