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糖尿病乳酸性酸中毒

1 拼音

táng niào bìng rǔ suān xìng suān zhòng dú

2 英文参考

diabetic lactoacidosis[湘雅医学专业词典]

diabetic lactic acidosis[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

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3 概述

糖尿病乳酸性酸中毒(diabetic lactic acidosis)系不同原因引起血乳酸持续增高和PH减低(<7.35)的异常生化改变所致的临床综合症,后果严重死亡率高。糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病的严重并发症[1]。糖尿病患者葡萄糖氧化过程受阻滞,增强了葡萄糖酵解,产生大量乳酸,如乳酸脱氢酶不足,乳酸不能继续氧化成丙酮酸,使乳酸的合成大于降解和排泄,体内乳酸聚集而引起的一种糖尿病急性代谢性并发症[1]。多见于老年糖尿病患者,多在服用双胍类降血糖药物后,表现为食欲不振恶心呕吐、渐渐呼吸快、烦躁谵妄昏迷[1]乳酸酸中毒病死率高,早期识别、早期治疗是关键。

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4 糖尿病乳酸性酸中毒的临床表现

糖尿病乳酸性酸中毒常见于服用大量双胍类药物的糖尿病患者,合并感染、脓毒血症及严重心、肺、肝、肾慢性疾病者,也易引起乳酸生成增加、代谢障碍[1]。主要症状为恶心、呕吐、腹泻[1]

多见于老年糖尿病患者,多在服用双胍类降血糖药物后,表现为食欲不振、恶心、呕吐、渐渐呼吸快、烦躁、谵妄、昏迷[1]体检发现体温低,深大呼吸、皮肤潮红、血压下降、休克意识障碍[1]

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5 糖尿病乳酸性酸中毒的诊断

5.1 病史

糖尿病乳酸性酸中毒常见于服用大量双胍类药物的糖尿病患者,合并感染、脓毒血症及严重心、肺、肝、肾慢性疾病者,也易引起乳酸生成增加、代谢障碍[1]

5.2 临床表现

糖尿病乳酸性酸中毒主要症状为恶心、呕吐、腹泻等。体检发现体温低,深大呼吸、皮肤潮红、血压下降、休克、意识障碍。[1]

5.3 实验室检查

血乳酸增高(>5mmol/L)、血pH<7.35、阴离子间隙>18mmol/ L、HCO3-<10mol/L,血酮体一般不高[1]

基层医院如不能测定血乳酸,可计算阴离子间隙[1]

5.4 鉴别诊断

糖尿病乳酸性酸中毒需要与糖尿病其他急性并发症进行鉴别[1]

患者存在意识障碍时需与脑血管病进行鉴别诊断[1]

糖尿病昏迷的鉴别诊断

糖尿病昏迷发作病史用药史体 症实验室检查
低血糖突 然出汗,心慌,性格异常,昏迷胰岛素,优降糖瞳孔放大,心跳快, 出汗,神志模糊,昏迷血糖<2.8mmol/L(50mg/dl)尿糖(-)
糖尿病酮症酸中毒1-24h多尿,口渴,恶心,呕吐,腹痛无用药史或停胰岛素轻中度脱水

Kusmaul呼吸

血糖16.7-33.3mmol/L,尿糖、尿酮体强阳
非酮症高渗性糖尿病昏迷1-14d老年,失水,40%可无糖尿病史利尿药,激素,透析严重脱水,血压下降,有病理反射血糖多>33.3mmol/L,尿糖阳性,尿酮(-)或(±),血浆有效渗透压>320-340mosm/l
糖尿病乳酸性酸中毒1-24h有心肺肝肾病双胍类(降糖灵等)深大呼吸,皮肤潮红,发热,深昏迷血乳酸>5mmol/L,阴离子间隙>18mmol/L,血PH<7.35
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6 糖尿病乳酸性酸中毒的治疗方法

糖尿病乳酸性酸中毒应预防为主,及时发现及治疗,必要时吸氧。

6.1 补液

如果没有明显心脏功能不全和肾功能不全,应尽快纠正脱水,以生理盐水和葡萄糖为主[1]

补液扩容可改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸。

用生理盐水,避免使用含乳酸的制剂。

6.2 纠正休克

具体见休克条。

6.3 补碱

碱性液体可以使细胞内液和脑脊液进一步酸化和诱发脑水肿,故除非酸中毒已直接威胁生命(血pH低于7.1用碱性液体5%碳酸氢钠静脉滴注)[1]

当PH〉7.25时停止输碱,以免发生碱中毒

6.4 胰岛素

以每小时0.1单位/kg的速度持续静脉滴注,但需防止低血糖[1]

胰岛素加入葡萄糖静滴,以减少糖类的无氧酵解,利于血乳酸的消除。

6.5 血液透析

常用于水钠潴留不能耐受的患者。

6.6 处理诱发病和防治并发症

[1]

(1)控制感染:根据感染部位及可能致病菌选择抗菌药物治疗。

(2)纠正心力衰竭心律失常

(3)肾衰竭为主要死亡原因之一,血液透析或血浆置换于危重患者。

6.7 一般治疗

吸氧提高组织供氧量,促进乳酸氧化,糖尿病患者动脉血氧分压多偏低,吸氧有利于纠正乳酸酸中毒[1]

6.8 停用双胍类降血糖药物

停用双胍类降血糖药物[1]

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7 糖尿病乳酸性酸中毒的预后

乳酸酸中毒病死率高,早期识别、早期治疗是关键[1]

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8 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:15-16.
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