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经会阴前列腺精囊切除术

1 拼音

jīng huì yīn qián liè xiàn jīng náng qiē chú shù

2 英文参考

perineal prostatovesi culectomy

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3 手术名称

经会阴前列腺精囊切除术

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4 分类

泌尿外科/前列腺手术/前列腺癌的手术治疗

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5 ICD编码

60.5 03

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6 概述

经会阴前列腺精囊切除术治疗前列腺癌的优点是术后反应较轻,老年人容易忍受;手术中出血相对较少;膀胱颈及尿道显露清楚,吻合容易;顺位引流,对已知有前列腺感染者更合适。对体质较差,肥胖肺气肿患者尤为适宜。但此径路不能检查和切除盆腔淋巴结,不能进行扩大根治手术,若需尿流改道时,必须用腹部途径。有髋关节僵硬者不能取膀胱截石位禁忌用此径路(图7.5.2.3-1~7.5.2.3-3)。

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7 适应

经会阴前列腺精囊切除术适用于前列腺癌有手术指征的患者,尤适宜有前列腺感染者以及体质较差,肥胖,肺气肿患者。

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8 禁忌症

有髋关节僵硬不能取膀胱截石位者,以及可能需行扩大根治术,尿流改道者

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9 麻醉体位

一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉。采取过度的膀胱截石位(图7.5.2.3-4)。臀部垫高,两腿外展架起,肩部用软枕支撑,使体重着力于肩部和腿部,臀部应超出手术台末端,手术台应能自动升降,便于术者操作。

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10 手术步骤

10.1 1.皮肤消毒

范围从肋缘下至大腿中部。铺消毒巾单,肛门坐骨结节用消毒巾或O’Conor盖片(一种橡皮片,中间留有小孔,用于直肠指检)遮盖,防止手术中污染

10.2 2.尿道内插入Lowsley弯形前列腺牵引器

牵引器涂以消毒润滑剂,自尿道口轻轻插入膀胱内(图7.5.2.3-5)。此牵引器便于手术中辨认尿道和前列腺尖端部位,并可将前列腺牵引至手术切口表浅处。

10.3 3.切口

会阴部作一倒“U”字形切口,两端达坐骨结节内侧,弧形段距肛门1.5~2.0cm,必要时可在切口中部作垂直向上延长切口,便于暴露大的前列腺(图7.5.2.3-6)。

10.4 4.切断会阴中心腱

切开皮肤后,于切口两侧切开会阴浅筋膜。会阴中心腱位于会阴横肌和肛门外括约肌之间,插入示指沿直肠侧面向前上方轻轻分离会阴中心腱,与直肠分开后即可切断中心腱(图7.5.2.3-7)。直肠位置凭插入坐骨直肠窝内示指的感觉,直肠壁相对坚韧而有弹性,示指从坐骨直肠窝的一侧在会阴中心腱的后方向对侧穿过,找到此正确分离平面,在直肠筋膜的表面进行,一般不致损伤直肠。分离过浅只有部分会阴中心腱被分离,找不到有光泽的直肠筋膜,往往会在会阴伤口高处盲目分离,反而容易引起出血和直肠损伤。有经验的外科医生喜欢直接向着直肠筋膜方向切断会阴中心腱。如果直肠筋膜辨认不清,应用手指插入直肠引导。

10.5 5.切断直肠尿道肌

会阴中心腱切断后下一步手术是将直肠从前列腺精囊后面分开。直肠在前列腺尖水平呈直角拐弯,手术的关键是切断直肠尿道肌,它切断后直肠直角拐弯消失呈水平位(图7.5.2.3-8),即可显露前列腺和精囊。直肠尿道肌辨认不清,容易切开或撕伤直肠。为了显露直肠尿道肌,在会阴横肌前下方和直肠后上方用拉钩拉开,使直肠筋膜绷紧,钝性分离,将肛提肌向上向两侧撕开,直到能在中间看见直肠尿道肌的纤维。它可以是一条明显的肌束或仅仅是从直肠到尿生殖膈近尿道外括约肌之间的少许纤维束带。将前列腺拉钩或气囊导尿管往外拉,在伤口深处前列腺尖部可以触知该肌的位置。在未发现抗生素以前的时代,经会阴手术游离和切断直肠尿道肌被视为一种专门的技巧,因为直肠损伤可引起严重的后果。而今,除非直肠尿道肌十分明显,一般是术者插一手指在直肠内作为切断该肌贴近直肠筋膜附着点的引导,这既省时又减少损伤附近括约肌的机会。

10.6 6.分离直肠

直肠尿道肌切断后,即可将直肠从前列腺和精囊后面分离。分离可从二层荻氏筋膜之间进行,也可从直肠筋膜和后层荻氏筋膜之间进行(图7.5.2.3-9)。

在荻氏筋膜前后层之间分离直肠较容易。从前列腺尖下方1.0cm处(在此点上面,二层筋膜常常是融合的),横行切开菲薄的荻氏筋膜后层,显露有光泽的前层荻氏筋膜。在二层筋膜之间钝性分离,将直肠分开直到精囊的上端。另一种方法是在直肠筋膜和荻氏筋膜后层之间分离。此径路分离并不困难,但有增加出血和直肠损伤的机会。有的医生常规用此径路分离直肠,目的是多一层筋膜保护,对癌肿手术理论上是有价值的,尤其是癌肿范围广泛或荻氏筋膜前后层粘连时更有意义。直肠完全分离后,用纱垫保护推开,如前列腺较大,可部分横行切断肛提肌,以增加显露。

需要活检,从前列腺后方切取楔形组织一块,送冷冻切片检查。活检切口电凝,或间断缝合。

10.7 7.切断前列腺尖部尿道

显露前列腺尖部,用一把弯的尖血管钳在前列腺与膜部尿道连接处下方穿过侧方的前列腺筋膜。此处可触诊前列腺拉钩帮助定位,再用刀在该处将尿道切断(图7.5.2.3-10)。切断尿道时以血管钳作标记,防止伤及前列腺周围的血管丛。必须在前列腺尿道连接处切断,如距前列腺尖部过远切断尿道,造成膀胱尿道吻合的困难和术后尿道狭窄。尿道完全切断前,拔出前列腺牵引器。切断后,自断端再插入前列腺牵引器或换插一气囊导尿管以作牵引。如癌肿离前列腺尖部有一定距离,应留下0.5cm以内的前列腺尖部包膜(挖去留下包膜内的腺体)和膀胱颈吻合,可减少术后尿道狭窄,增加术后排尿的控制能力

10.8 8.切断膀胱颈

前列腺尖部尿道切断后,牵引器或气囊导尿管向下牵引,以便于前列腺前面的分离,分离应在前侧前列腺筋膜下面向着膀胱颈方向进行,这样,可避开行走在耻骨前列腺韧带之间的阴茎背深静脉和前列腺静脉丛。有时不能找到前列腺筋膜下方的分离间隙,则需切断并结扎耻骨前列腺韧带(图7.5.2.3-11)。注意避免损伤前列腺前侧筋膜上方静脉,不然,引起出血难以控制。

膀胱内导尿管的气囊有助于前列腺膀胱连接处的定位。除非癌肿已侵犯膀胱,膀胱颈一般不切除,以减少尿失禁。切断膀胱和前列腺连接的前面部分很少出血。膀胱前列腺连接处的尿道先用血管钳夹住,再切断结扎。

最后切断膀胱颈的后面部分,深度应达荻氏筋膜层(图7.5.2.3-12)。分离膀胱颈时避免误入三角区,以免损伤输尿管。精囊表面保留一层荻氏筋膜。拔除气囊导尿管,继续牵引前列腺,一个手指紧贴膀胱壁一侧,另一侧用尖血管钳穿过会合。也可直接锐性分离膀胱颈的最后附着部分,用手指从膀胱颈下方触及合适深浅,直到覆盖精囊的荻氏筋膜显露(图7.5.2.3-12)。

当需要一圈膀胱颈时,利用前列腺拉钩测量要切除的宽度,通常前壁切去1.0cm宽,后壁因靠近输尿管口,不能切除过多,除非输尿管再移植。切除过程应始终看清输尿管口,必要时可行输尿管插管。分离三角区往往出血较多,而且确定膀胱和精囊之间的间隙较困难。

10.9 9.结扎血管束

为了充分显露精囊上方,最好先结扎前列腺后侧缘的血管束。用尖血管钳对着从下面往上压的手指穿过血管束两侧的筋膜,有时近前列腺的血管束较粗,应分次结扎,血管束近端应贯穿结扎或双重结扎(图7.5.2.3-13)。如结扎滑脱,血管束回缩到筋膜内,又在伤口深处,止血十分困难。

10.10 10.切断输精管

血管束切断结扎后,在前列腺上方靠中间用手指摸到呈硬索状的输精管结扎后切断。通常连同输精管周围筋膜一并结扎。如果打开筋膜层游离出输精管,单独结扎,不仅输精管较脆易断,而且增加肿瘤扩散的机会。输精管结扎切断后,前列腺可进一步拉出切口,就能显露精囊的最上方。通常为看清精囊的顶端而打开筋膜以确定输尿管的位置是不必要的。如果肿瘤超出精囊,应尽可能的切除。

肿瘤切除后,静脉注射靛胭脂,从膀胱内外观察有无输尿管损伤,亦可插入输尿管导管检查。

10.11 11.膀胱颈尿道吻合和缝合切口

如膀胱颈没有切除,通常能直接吻合膀胱颈和膜部尿道或前列腺尖部钮扣状包膜(图7.5.2.3-14)。从尿道插入气囊导尿管,3-0可吸收线间断全层吻合膀胱颈尿道,至少吻合6针。膜部尿道较脆,可用褥式缝合。吻合必须无张力。缝合膀胱出口后壁时,避免输尿管口被缝和受压。通常输尿管导管在吻合完成后才拔除。新的膀胱出口直径保持1.5cm。

手指插入直肠仔细检查,除外损伤。膀胱下面放橡皮管引流,从会阴部戳创引出,可吸收线缝合肛提肌,缝合会阴中心腱,丝线间断缝合皮肤。导尿管缝合固定于阴茎头或包皮上,以防滑脱。

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11 术后处理

1.术后输液,应用抗生素,保持导尿管引流通畅,软化大便,预防术后心肺并发症。

2.引流条一般术后4d左右拔除,如引流液较多或膀胱尿道吻合欠满意,可适当延长引流时间。

3.如果吻合满意,导尿管术后10d左右拔除,如果膀胱尿道吻合不满意,导尿管至少留置2周。拔除导尿管后抗菌药物继续应用1周。

4.术后尿道扩张  膀胱尿道吻合良好,术后病人排尿满意,尿常规正常,可在术后3个月试扩1次,以后根据具体情况决定。如果吻合欠满意,一般拔管后1周试扩,以后逐渐延长间断时间。扩张用软橡皮管,如果需用金属扩张器,应用丝状探条接跟踪扩张。

5.会阴部切口每次大便后用抗生素溶液清洗。热敷、热水坐浴均有助于伤口愈合。

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12 述评

1早期并发症

(1)出血:前列腺精囊切除术后出血少见,除非在关闭切口时存在低血压,在血压回升后有渗血或血管出血。膀胱内出血牵引气囊导尿管即可止血。牵引超过4h可引起尿失禁。膀胱内出血不能控制,亦可先经尿道电凝止血,如失败应考虑开放手术止血。膀胱外的出血可取半卧位压迫止血。

(2)直肠损伤:早期发现,及时治疗直肠损伤,一般不致发生严重后果。直肠损伤通常较小,用无损伤圆针丝线间断全层缝合关闭破口,外加肌层和浆肌层间断加强缝合。

在尿道切断前发现直肠损伤,有的主张停止手术,2周后采取另外途径再手术。多数外科医生主张修补损伤后继续手术。关闭切口前用抗生素溶液(0.1%多粘菌素)彻底冲洗创口,并用同样溶液灌肠。术后用大便软化剂,防止腹压增加。进流质或低渣饮食数天,不必禁食。如果术前已作清洁灌肠,不必再用肠道消毒药,以免引起腹泻小肠蛋白溶酶增加,不利切口愈合,尤其是用可吸收缝线修补缺损的,更应注意此点。似乎用新霉素磺胺类有更大的危险。

(3)输尿管梗阻:前列腺精囊切除术后输尿管梗阻不多见,因为输尿管在手术分离平面的上方,由于输尿管的重要性,手术时外科医生也十分警惕。如果由于输尿管插管损伤水肿引起,一般都能自行恢复。现在手术中多用渗透性利尿剂加静脉注射靛胭脂监测输尿管,可不必插输尿管导管。如果膀胱内输尿管口被缝线缝住,数天后通过膀胱镜用剪刀拆除缝线。即使双侧输尿管口被缝住,几天之内病人可用保守处理维持。极个别情况输尿管被切断,应开腹行输尿管再移植术。

2.延期并发症

(1)尿漏:拔除导尿管后若引流口漏尿,且1~2d内不消失,应再插导尿管数天。形成皮肤尿瘘刮除术瘘管切除术治疗,但此种情况极罕见。

(2)浅表感染:由于手术部位接近肛门,经会阴手术的浅表感染较常见。皮肤缝线应多留几天直到炎症消退。如果引流条拔除过早,继续有尿外渗,则很可能发生深部间隙感染。应加强抗菌药物治疗。否则可发生耻骨炎脓肿腐蚀穿破直肠等严重情况。

(3)尿道直肠瘘:绝大多数尿道直肠瘘的发生均与术中直肠损伤未被发现有关。治疗应再插导尿管,局部抗生素溶液冲洗,减少直肠菌落和给予抑制蠕动药物。如果上述治疗无效,应经尿道和经直肠电灼瘘口。如瘘口持续存在,应做乙状结肠造口和耻骨上膀胱造口,待3周以后,炎症反应消退,做瘘口修补。第一次修补极为重要,因为再次修补很难取得成功。

用改良的Store手术修补尿道直肠瘘,不需预先做结肠造口。手术可经会阴或经骶骨途径。术前先做输尿管插管,围绕肛门皮肤粘膜交界处做环形切口,在6点钟处的直肠壁和肛门括约肌之间分离,此处缺少交叉的肌纤维。组织钳夹住直肠壁做牵引,钝性分离直肠后面和侧面。直肠前方需锐性分离,向上超过瘘管。分离时直肠内插一手指引导较方便。通常瘘口离肛门不超过2.0cm,但分离必须超过瘘口2.0cm。通常须切除的瘘管很小,切除尿道边缘的瘢痕。实际上封闭缺损并非必需,但可用细的可吸收肠线间断缝合瘘口,缝合时注意输尿管的位置,如有可能,再缝第二层,包括肛提肌的一部分,瘘口两侧置引流条从肛门侧方戳创引出。含有瘘口的直肠远端部分切除。进一步分离近端部分肠壁与肛缘皮肤做无张力的缝合(图7.5.2.3-15)。1周后拔除引流条。耻骨上造口管应在3周或更长时间后拔除。

3.晚期并发症

(1)膀胱颈狭窄:前列腺尖部钮扣状包膜与膀胱颈吻合者,一般不致发生吻合口狭窄,其他方法吻合者,膀胱颈狭窄亦少见。如果发生狭窄,通常采用扩张治疗,逐渐延长间隔时间。如果扩张治疗无效,可采取膀胱颈尿道内切开。但因组织固定,内切开可发生尿失禁或扩大的膀胱颈再狭窄。由于骨盆部位较深,膀胱颈的整形修复也很困难,除非作耻骨联合切除。

(2)局部肿瘤复发,术前肿瘤局部浸润的病人术后肿瘤局部复发达5%~10%,但发生尿道梗阻的却较少,有尿道梗阻者,可能存在远处转移。如发生双侧输尿管梗阻,应作永久性尿流改道,对那些估计寿命超过6个月的病人有一定价值。

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