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二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣关闭不全手术

1 拼音

èr jiān bàn huàn bàn shù hòu wǎn qī sān jiān bàn guān bì bú quán shǒu shù

2 英文参考

late tricuspid valve insufficiency after mitral valve replacement

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3 手术名称

二尖瓣换瓣术后晚期三尖瓣关闭不全手术

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5 分类

心血外科/三尖瓣病变手术/三尖瓣功能性病变的手术治疗

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6 ICD编码

35.1402

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7 概述

无论是二尖瓣置换主动脉瓣置换,还是联合瓣膜置换,术后晚期发生三尖瓣关闭不全的常见原因为:首次手术时即有三尖瓣关闭不全未经处理或处理不当。这类病人,在右心衰竭之前手术疗效是满意的。但晚期出现右心功能不全,甚至右室心肌衰竭时再进行三尖瓣手术,即使恢复三尖瓣的完整性也是姑息的。

1984年King等报道了二尖瓣置换术后4个月~14年的随访,32例需要进行三尖瓣修补或置换,其中26例(81%)心功能为Ⅳ级,施行三尖瓣成形16例,换瓣16例。三尖瓣手术同时因二尖瓣瓣周漏做了修补或置换主动脉瓣的共18例,住院病死率为25%(8例),晚期死亡14例,其中13例为充血性心力衰竭,1例为脑卒中。故作者主张在首次二尖瓣置换时,即使只有轻度三尖瓣关闭不全也应积极地行三尖瓣成形术。上海长海医院早年也认为首次二尖瓣或双瓣置换时,当术后左心功能改善后,功能性三尖瓣可自行减轻或消失。但近年来,病例随访中发现即使首次手术三尖瓣无反流或轻度反流,也有约30%~35%的病例术后发生三尖瓣轻到重度三尖瓣反流。King等也报道二尖瓣病变合并轻度三尖瓣关闭不全,在二尖瓣置换术后晚期仍有约66%的病人须行在三尖瓣手术。因此,把三尖瓣成形的指征放宽,只要三尖瓣瓣环扩大,即使轻度关闭不全也同时行三尖瓣成形术,效果满意。

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8 适应

二尖瓣或双瓣置换术晚期发生的三尖瓣关闭不全,经积极的内科强心利尿的处理,临床症状可以暂时缓解,但随后可反复发作,因此,只要左心功能正常,三尖瓣有中度到重度关闭不全,病人临床症状明显即可行三尖瓣成形术。

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9 手术步骤

可采取胸骨正中进路或右胸第4肋间径路,前者因首次手术胸骨后心包内粘连较重,分离过程易造成右房、左室出血或渗血较多,但只要建立起体外循环,该进路手术暴露较好,便于操作。而后者虽然免去过多分离粘连时出血的危险,但一旦心室面出血则难以处理,且阻断主动脉时操作较困难。供血管可采用主动脉插管或股动脉插管,采用后者时即使分离时大出血也可及时泵血,或股-股转流后待心脏张力降低后再行处理。这样出血处便于缝合。心包内分离时,先分离主动脉、右房、右室面。只要能置放除颤器即可不必强行过度分离,避免不必要的出血或心肌撕裂,造成难以缝合的结果。腔静脉插管,可分别置入带气囊插管,免去上、下腔套束带时,损伤腔静脉,引起出血的危险。也可分别插入普通上、下腔管,但最好是心包内分离后套束带从正常解剖间隙过带不易损伤腔静脉。心肌保护采用主动脉根部顺行灌注心脏停搏液,经右上肺静脉根部置放左心减压管,全身体外循环开始后,平行右房室间沟切开右房,待心肌停搏后,做三尖瓣成形,常采用Kay′s二瓣叶化成形或节段性三尖瓣环缩,或加用Carpentier环、Duran环。也可在心脏跳动下行三尖瓣成形术,一方面可减少主动脉阻断后心肌缺血时间,再者可观察三尖瓣关闭的情况,其缺点是常常不能形成无血手术野。手术技巧要求高。有时可影响准确地完成手术,如瓣膜无法成形,即行三尖瓣置换。

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