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耻骨上前列腺切除术

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1 手术名称

耻骨上前列腺切除术

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2 耻骨上前列腺切除术的别名

耻骨上经膀胱前列腺切除术;耻骨上经膀胱前列腺摘除术;经膀胱前列腺切除术;经膀胱前列腺摘除术;suprapubic transvesical prostatectomy;transvesical prostatectomy

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3 分类

泌尿外科/前列腺手术/前列腺良性增生的手术治疗

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4 ICD编码

60.3 01

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5 概述

耻骨上经膀胱前列腺切除术也称经膀胱前列腺切除术,是指经下腹部腹膜切口,切开膀胱摘除前列腺的手术。

此手术已有100多年的历史,法国Amussat(1827)在作膀胱切开取石时,首次切除了凸入膀胱内的榛子大小前列腺肿瘤。Belfield(1890)报道了80例耻骨上经膀胱前列腺切除术的经验,并分析了疗效差及死亡率高的原因是由于前列腺腺体摘除不够完全,故Fuller(1895)强调完全摘除前列腺的重要性。此后100年,手术操作的主要改进是尿液引流和止血方法两个方面。Fuller强调了尿道插管和膀胱造口二路引流的意义。止血方法有:①纱布填塞前列腺窝;②热盐水冲洗前列腺窝;③前列腺窝气囊压迫;④直视下缝扎止血;⑤局部药品使用:近年来,在前列腺窝内的止血采用一些新药品,如凝血酶(thrombin)、纤维蛋白封闭剂(fibrin sealant,FS)的局部使用,止血效果进一步提高。由于止血方法的改进,手术死亡率已大为降低。至今,耻骨上前列腺摘除术仍为开放手术中泌尿外科医生采用最多的方法。

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6 适应

耻骨上经膀胱前列腺切除术适用于:

1.梗阻症状明显,残余尿超过60ml,前列腺增大明显,估计重量超过60g。

2.前列腺增生伴有膀胱内病变,如膀胱憩室、结石、肿瘤。

3.增生前列腺向膀胱内凸出明显或巨大的中叶增生者。

4.髋关节僵直患者,不能放置膀胱截石位者。

5.由于梗阻引起慢性或反复发作的泌尿系感染

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7 术前准备

备血400~600ml,手术前晚给缓泻药物或手术日清晨灌肠。手术前晚给镇静安眠药。术前皮肤准备包括腹部、会阴大腿上部。

1.病人多为老年人,全身情况较差,且常伴有其他疾病(如高血压心脏病糖尿病等),因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般体格检查外,应特别注意肾脏功能的测定(如血非蛋白氮、co2结合力及酚红试验等)。此外,尚需多次测定血压,检查眼底、心电图胸部透视及肝功能。有肾功能不全者,应引流膀胱,待肾功能好转后手术。

2.术前病人常合并泌尿系感染,导尿可以改善上述情况,但长期留置又可引起感染。为了减少术后伤口感染,术前数日可服抗生素,术前半小时可用抗菌溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000呋喃西林、1∶5000高锰酸钾。膀胱洗净后,用冲洗溶液充满。

3.膀胱镜检查,可直接观察膀胱状况、前列腺肥大的类型和膀胱有无其他合并症(如结石、憩室等),但不需术前常规施行。

4.前列腺切除前,为了防止睾丸炎,一般先行双侧输精管结扎术

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8 麻醉体位

一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或椎管内麻醉,有禁忌证者,可用全身麻醉。平卧位,臀部垫薄枕,头部稍向下倾斜(图7.5.1.1-1)。

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9 手术步骤

1.切口 可取下腹部正中或耻骨上横切口。切开皮肤,皮下组织腹直肌前鞘。肌肉纵行钝性分开,腹膜向上推开显露膀胱前间隙,用组织钳夹住膀胱前壁或用细丝线缝2针牵引缝线,于膀胱前壁作一小切口,吸出尿液,然后扩大膀胱切口。扩大膀胱切口,可用手指伸入膀胱钝性撕开或用剪刀直接剪开。前者出血较少,但膀胱切口不整齐,后者切口整齐,但切口出血较多。

2.探查膀胱 膀胱切口扩大后,用膀胱自动拉钩将切口拉开,膀胱底部垫一纱垫用直角拉钩向上拉开,即可清楚显露膀胱颈部。注意输尿管口位置,有无膀胱憩室、肿瘤、结石等。

3.切开膀胱颈后唇 沿膀胱颈后唇粘膜作弧形切口,长1.5~2.0cm(图7.5.1.1-2),深达前列腺腺体。此切口亦可用电刀切开,出血少而不影响视野。若两侧叶明显突入膀胱或以中叶增生为主的前列腺增生,切开时要注意看清输尿管口,避免损伤。此切口亦可不用刀切开,用手指经膀胱颈插入前列腺部尿道,压破尿道前壁粘膜,抵达前列腺“外科包膜”时,有坚韧感。

4.剥离前列腺 移去膀胱拉钩,示指伸入膀胱颈后唇的切口内,在前列腺腺体与“外科包膜”之间进行钝性剥离。剥离时手指应紧贴前列腺腺体,指尖插至前列腺尖端。剥离顺序是先后侧,再左右两侧及前面(图7.5.1.1-3)。注意在剥离后面时,不可过分向下用力,以免损伤直肠壁。若前列腺过大过深,术者可用左手示指伸入肛门内,将前列腺向上托起,配合操作,则可较容易地将前列腺剥离出来。

5.剜除前列腺 前列腺剥离毕,用手指捏断或剪刀剪断前列腺尖部尿道,切忌过分牵拉尿道,以免撕伤膜部尿道和外括约肌,造成术后尿失禁尿道狭窄(图7.5.1.1-4)。若前列腺过大,也可分叶挖出。有时腺体与前列腺“外科包膜”有紧密粘连,应显露前列腺窝,在直视下用剪刀分离。剪断粘连应紧靠腺体,避免剪破包膜,造成难以控制的出血。摘出腺体应仔细察看是否完整,如有残缺遗留部分未摘除,应进一步摘除干净。

6.止血 前列腺摘出后,应迅速暴露前列腺窝。用组织钳夹住膀胱切口上角,下角用狭长的膀胱拉钩牵开,即可用热盐水纱布加压填塞于前列腺窝内,持续压迫5min。在此同时,显露膀胱颈后缘,在4和8点钟处常可见活动性的前列腺动脉出血,该处分别用2-0可吸收线8字形贯穿缝合止血。缝线应穿过前列腺包膜及膀胱壁肌层和粘膜。线尾暂不剪断,留作牵引,便于显露前列腺窝。膀胱颈后唇4和8点钟之间再用2-0肠线连续交锁缝合,注意应使三角区膀胱颈粘膜和前列腺包膜缝在一起(图7.5.1.1-5)。膀胱颈前面的出血可电凝止血。缝毕,取出填塞纱布。若腺窝内尚有残留组织,应予切除。前列腺窝内的出血可电凝或细可吸收线缝合止血。应用纤维蛋白封闭剂(又称医用生物蛋白胶,FS)对前列腺窝渗血也有较好的止血效果。注意应提前30min通知护士配置好FS备用,结扎或电凝前列腺窝明显出血点后,拭干创面血液,喷洒FS于创面,塞纱布团压迫数分钟即可良好止血。

7.楔形切除膀胱颈后唇 如果膀胱颈后唇不高,可不作楔形切除。若颈部后唇过高,应作楔形切除,并将该处粘膜和前列腺窝后壁缝合。如有输尿管间嵴肥大,应同时作楔形切除。

8.插入气囊导尿管 从尿道插入F18~20气囊导尿管,气囊内注水30ml。一般主张气囊放在膀胱内,不放在前列腺窝内(图7.5.1.1-6)。这样前列腺窝能正常收缩,有利于止血。如果前列腺窝内渗血较多,可将气囊尿管轻轻牵引,使气囊压迫膀胱颈口,有助于止血。Malament(1965)提出在膀胱颈作一荷包缝合,有助于止血。缝线沿气囊导尿管收紧,缝线末端从腹壁切口引出固定(图7.5.1.1-7)。术后2d拆除荷包缝线。

9.缝合切口 膀胱壁切口缝合,第1层用2-0可吸收线连续缝合膀胱粘膜层和肌层,第2层用丝线间断缝合。常规膀胱造口,有利于术后膀胱冲洗,防止血块阻塞导尿管。关闭腹壁切口前,从导尿管注入盐水冲洗膀胱,洗尽膀胱内的血块,并检查切口有无漏水,如有漏水,给予加强缝合。耻骨后膀胱前间隙放橡皮管引流,缝合腹壁切口。

中注意事项

1.经膀胱切口的位置,一般多选择膀胱前壁近顶部。但在距膀胱颈部2cm处作横切口,也可清楚显露前列腺,还可在直视下缝合止血,比较方便。

2.前列腺窝止血的方法,可用纱布条堵塞。纱布条的一端自耻骨上引出体外,术后24小时开始抽出小部,48~72小时内抽尽。此法简便易行,止血可靠,但缺点是除在取出纱布条时病人很痛苦外,尚有造成二期出血及感染的可能。

也可经尿道用气囊导尿管止血。应用这种气囊导尿管可一期缝合膀胱,缩短伤口愈合时间。但要达到止血目的,需加一定的牵引力,会增加病人的痛苦,且牵引力过大或持续时间过久后,可造成术后尿失禁。有人将气囊管改进成葫芦形囊导尿管,以同时压迫前列腺窝及膀胱颈部,而不需牵引。气囊导尿管在无渗血现象时可于术后6~12小时放出气囊内液体,但不立即取出导管。解除压迫后,如发现尿复呈红色,应立即再度充胀气囊止血。若病人同时作有耻骨上膀胱造瘘术,气囊导尿管可在术后48小时内取出。

有人认为前列腺切除后,前列腺窝会自动收缩,出血自止,而用气囊导尿管压迫止血,实际上是破坏了收缩止血的生理变化,所以应采用缝合止血法。方法是在膀胱前列腺窝交界后缘用肠线8形缝合止血后,再横缝膀胱前列腺窝交界前缘,使之仅能通过留置导尿管,操作虽较复杂,但效果很好。

此外,也有采用明胶海绵止血剂者,因术后有形成结石的缺点,已渐被弃用。

3.近年来由于手术技术的提高,耻骨上膀胱引流管的直径已渐缩小,安放的时间也渐缩短,甚至还有趋向一期缝合膀胱的,但如技术不够熟练,止血不够彻底,估计术后有出血可能者,或合并有较严重的感染时,仍以安放耻骨上膀胱引流管为佳。

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10 术后处理

10.1 术后引流导管的处理

病人回病房后,立即接通导管,持续点滴冲洗膀胱,以防血块形成阻塞引流导管。一般从导尿管滴入冲洗盐水或0.2%呋喃西林溶液,从耻骨上膀胱造口管引出。冲洗液滴入速度根据出血情况调节,引出液颜色较红时,加快冲洗液滴入速度,防止血块形成。尤其在术后最初几小时,应密切观察。术后24~48h,根据出血情况,可停止持续冲洗,改成间断冲洗。早期拔除气囊导尿管,可减轻病人的不适和膀胱痉挛,减少尿道炎症和后期尿道狭窄形成的机会。

1.术后24小时内用1%枸橼酸钠溶液冲洗,防止出现凝血块。也可在术后24小时内连续点滴冲洗。连续冲洗装置,可利用尿道留置导尿管注入冲洗液,由耻骨上膀胱引流管引出[图2]。也可于耻骨上膀胱引流管旁并列放一细塑料管,由此注入冲洗液,而由耻骨上膀胱引流管引出。

图2 膀胱连续冲洗装置

2.如术后前列腺窝有多量渗血,应检查气囊导尿管是否漏液,并调整或加大气囊注液压迫止血。或经原切口,改用纱布条压迫止血,纱布条内宜浸含1∶1000肾上腺素液。

3.手术时,可能由于挤压,腺体内的大量胞浆素原活化质进入血液,使血液中的一种酶系统物质胞浆素原变成胞浆素。胞浆素是一种酶,能溶解纤维蛋白、凝血酶原和纤维蛋白原等,产生纤维蛋白溶解现象。这种现象多出于术后数小时,突然由前列腺窝部大量渗血。继而还从腰麻穿刺及静脉穿刺部位等向外渗血,如不及时处理,很快可导致休克而死亡。

如把病人血液抽出,放进试管,虽仍可出现正常凝血现象,但不久凝血块即开始溶解;如4小时内有30%溶解,即可作为诊断依据。

治疗纤维蛋白溶解现象的方法有:

⑴输全血以增加血容量、抗胞浆素及其他凝血因子,以减少出血,治疗休克。

⑵输入纤维蛋白原,每小时1g,直至出血停止。

⑶输入低盐血清白蛋白,每小时100ml,直至渗血停止。

6-氨基己酸静脉点滴4~6g,溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液内,15~30分钟滴完,持续剂量为每小时1g,维持12~24小时或更久,依病情而定。

对羧基苄胺静脉点滴,每次0.1~0.2g,每日2~3次。

4.耻骨后间隙引流于术后3~5日拔除。

5.一般在术后7~10日拔除导尿管,术后2周作一次尿道扩张。

10.2 病人术后一般护理

术后当天禁食,静脉输液,每8h给予1000ml,液体内加抗生素,一般给予广谱抗生素。静脉给止血药。第2天根据肠蠕动恢复情况,开始进流质饮食,随病人饮食恢复,停止静脉输液,改口服或肌注抗菌药物

鼓励病人早期活动,卧床期间可做深呼吸和下肢活动。

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