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耻骨后前列腺精囊切除术

1 拼音

chǐ gǔ hòu qián liè xiàn jīng náng qiē chú shù

2 英文参考

retropubic prostatovesiculectomy

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3 手术名称

耻骨后前列腺精囊切除术

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4 分类

泌尿外科/前列腺手术/前列腺癌的手术治疗

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5 ICD编码

60.5 01

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6 概述

对耻骨后前列腺精囊切除术,多数泌尿科医生比较熟悉,此径路可探查盆腔淋巴结,若需要局部扩大手术,如盆腔淋巴结清除术、输尿管再植、膀胱切除合并尿流改道,也较方便。外括约肌损伤可能性较小,切除精囊及其筋膜较容易。这一手术的缺点是对病人损伤较大,可能出血较多,不能翻转前列腺检查前列腺的后面,膀胱尿道吻合位置深,技术上较困难(图7.5.2.1-1)。

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7 适应

肿瘤局限于前列腺包膜内的A、B期患者,以及无转移征超出前列腺包膜的C期前列腺癌,患者年轻、体质好。对手术的耐受力较好者可采取经耻骨后前列腺精囊切除术。

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8 术前准备

由于根治性前列腺切除术直肠损伤的机会较多见,术前肠道准备很重要。术前1d流质饮食,服用泻剂并清洁灌肠。手术清晨灌肠后,用0.1%多粘菌素B溶液50~100ml保留灌肠,进手术室前排出上述溶液,再灌入少量0.1%多粘菌素B溶液。

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9 麻醉体位

一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或椎管内麻醉,有禁忌证者,可用全身麻醉。体位取平仰卧位,骶部垫高使骨盆略倾斜,以便盆底显露较好,便于静脉出血的止血和膀胱尿道吻合。两下肢分开支架固定,便于助手检查直肠。手术台一端放下,肩部支架固定(图7.5.2.1-2)。

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10 手术步骤

1.切口  插入30ml气囊导尿管,作为手术时标记。下腹正中直切口,切口下端达耻骨联合下缘。分开腹直肌,部分切断腹直肌在耻骨上附着点,以扩大切口。推开膀胱前脂肪腹膜反折。耻骨联合下方显露受限制时,可经骨膜下楔形切除耻骨约3cm,可用骨锤、骨凿或骨锯切除,术毕骨块不必植回,不影响骨盆的稳定性。

2.切断耻骨前列腺韧带  耻骨前列腺韧带由盆内筋膜组成,含有膀胱颈的肌纤维,断端可以收缩,靠前列腺表面的残端不能看见,耻骨前列腺韧带之间有阴茎背静脉,韧带周围有前列腺静脉丛,这些静脉易撕伤造成难以控制的出血,因此,切断韧带时需十分小心。由于韧带位于骨盆深部,不易看见只能用手触摸。用示指触及一硬韧的无血管的索状组织即为该韧带,轻轻的从该组织下面通过示指,用长弯剪刀尽可能靠近耻骨剪断,因耻骨端通常缺乏静脉,可避免大的出血。如果示指不能在韧带后面通过,则必须靠近耻骨小心地盲目切断韧带。阴茎背深静脉浅支走行于耻骨前列腺韧带之间,在前列腺和膀胱颈上方中央,切断耻骨前列腺韧带时,必须结扎该静脉,否则在切断尿道和附近组织时会发生严重的出血。如果发生出血,迅速用纱布或明胶海绵压迫止血。

3.切断前列腺尖部尿道  耻骨前列腺韧带切断后,牵拉前列腺,部分膜部尿道能拉出尿生殖膈。用手触摸留置导尿管,尿道容易辨认。紧贴留置导尿管,用手指或弯血管钳游离前列腺部尿道与膜部尿道连接部,一般不会损伤直肠。如癌肿离前列腺尖部有一定距离,则留下远端前列腺包膜0.5cm。这一钮扣样组织便于与膀胱颈吻合,减少膜部尿道损伤和术后尿道狭窄的机会,因它含有肌肉弹性纤维,因此还可增加术后尿控制能力。切开前列腺尖部尿道的前面1/2,拉出并切断导尿管,拔去其远侧端导尿管。血管钳夹住气囊侧导尿管作牵引,然后用手指或弯血管钳垫在尿道后方,切断尿道的后半部分或前列腺尖部钮扣状包膜(图7.5.2.1-3)。前列腺尖部钮扣状包膜内的腺组织需清除干净。

4.游离前列腺和精囊  牵引导尿管气囊抬高前列腺,切断与直肠相连的纤维组织和部分直肠尿道肌,将荻氏筋膜融合部分与直肠壁分开,接着,可从荻氏筋膜前、后层之间或直肠与荻氏筋膜之间进行钝性分离,直到精囊的上端(图7.5.2.1-4)。游离前列腺和精囊时,必要时助手可用示指插入病人直肠内,引导术者游离,则更为安全。

5.切断膀胱颈  如果前列腺癌未侵犯膀胱颈,应保留膀胱颈。膀胱颈与前列腺的连接处可锐性切断,直至尿道(图7.5.2.1-5)。为防止误伤输尿管,可在切断膀胱颈之前双侧输尿管插入输尿管导管。尿道后壁的切断应在分隔膀胱和前列腺的筋膜中间平面,不应该暴露精囊而应该留一层筋膜覆盖。其方法是用一手指紧贴膀胱壁一侧和对侧的血管钳穿过相会合。

当癌肿侵犯膀胱颈时,应切除一圈膀胱颈。前壁切除约一指宽,后壁即使有肿瘤侵犯,也不能切除更宽的组织,除非输尿管再移植。切开三角区和寻找精囊表面的分离平面时,常有明显的出血,为避免损伤输尿管,分离时应始终看清输尿管口。可用血管钳在三角区下面分离,从膀胱两侧向中间进行,找到正确的分离平面。亦可用手指从精囊后面抬高三角区,用剪刀或电刀分离,找到精囊表面的筋膜。

精囊表面的平面找到以后,将前列腺向上方牵引,钝性分离膀胱底部,使其与精囊分开。继续提起前列腺并分离粘连组织,即可暴露前列腺后缘两侧的血管,此时助手应插一手指入直肠以作引导,避免损伤直肠。血管蒂用血管钳双重钳夹,切断后贯穿缝扎或双重结扎(图7.5.2.1-6)。游离输精管近中间部位并切断结扎,前列腺、精囊整块组织即可完全切除。

仔细检查直肠有无损伤,静脉注射靛胭脂,观察有无输尿管损伤

6.膀胱颈尿道吻合  从尿道插入气囊尿管,找到膜部尿道断端,并将气囊端送入膀胱内。以3-0可吸收线吻合膀胱颈和尿道(图7.5.2.1-7)。一般上下左右各缝一针,病人放到水平位,膀胱颈和尿道靠拢后再打结,在吻合完毕后,注水充盈气囊。

有时膜部尿道与膀胱颈吻合十分困难,遇此情况,也可不行直接吻合,只有靠轻轻牵引气囊尿管使膀胱颈与尿道接近,术后病人取头高脚低位,一般可取得良好效果。如果前列腺尖部留有一圈钮扣状包膜,则可进行满意的对端吻合。

如果膀胱颈切除一圈后,膀胱颈口过大,则用可吸收线间断缝合缩小膀胱颈口至1.5cm左右,注意不要损伤输尿管口,尽量使新的膀胱颈和尿道在无张力的情况下接近并进行吻合。因三角区较固定,有时需游离膀胱顶部。另一种方法是缝闭原膀胱颈口,在膀胱颈上方开一新口,与尿道吻合(图7.5.2.1-8)。如果膀胱颈不能在无张力情况下与尿道吻合,则可裁剪膀胱壁并做成一管状瓣与尿道吻合(图7.5.2.1-9)。吻合后张力过大者,可用直针穿上4号丝线穿过膀胱壁和尿生殖膈,缝线距吻合口1.0cm,以免损伤尿道外括约肌,穿出会阴皮肤,固定在小纱垫上。

7.放置引流、缝合切口  膀胱两侧各置橡皮管引流条1根,戳创引出。伤口按层间断缝合。气囊导尿管妥善固定。

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11 术后处理

1.术后输液,应用抗生素保持导尿管引流通畅,软化大便,预防术后心肺并发症。

2.引流条一般术后4d左右拔除,如引流液较多或膀胱尿道吻合欠满意,可适当延长引流时间。

3.如果吻合满意,导尿管术后10d左右拔除,如果膀胱尿道吻合不满意,导尿管至少留置2周。拔除导尿管后抗菌药物继续应用1周。

4.术后尿道扩张:膀胱尿道吻合良好,术后病人排尿满意,尿常规正常,可在术后3个月试扩1次,以后根据具体情况决定。如果吻合欠满意,一般拔管后1周试扩,以后逐渐延长间断时间。扩张用软橡皮管,如果需用金属扩张器,应用丝状探条接跟踪扩张。

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12 述评

1.早期并发症

(1)出血:前列腺精囊切除术后出血少见,除非在关闭切口时存在低血压,在血压回升后有渗血或血管出血。膀胱内出血牵引气囊导尿管即可止血。牵引超过4h可引起尿失禁。膀胱内出血不能控制,亦可先经尿道电凝止血,如失败应考虑开放手术止血。膀胱外的出血可取半卧位压迫止血。

(2)直肠损伤:早期发现,及时治疗直肠损伤,一般不致发生严重后果。直肠损伤通常较小,用无损伤圆针丝线间断全层缝合关闭破口,外加肌层和浆肌层间断加强缝合。

在尿道切断前发现直肠损伤,有的主张停止手术,2周后采取另外途径再手术。多数外科医生主张修补损伤后继续手术。关闭切口前用抗生素溶液(0.1%多粘菌素)彻底冲洗创口,并用同样溶液灌肠。术后用大便软化剂,防止腹压增加。进流质或低渣饮食数天,不必禁食。如果术前已作清洁灌肠,不必再用肠道消毒药,以免引起腹泻小肠蛋白溶酶增加,不利切口愈合,尤其是用可吸收缝线修补缺损的,更应注意此点。似乎用新霉素磺胺类有更大的危险。

(3)输尿管梗阻:前列腺精囊切除术后输尿管梗阻不多见,因为输尿管在手术分离平面的上方,由于输尿管的重要性,手术时外科医生也十分警惕。如果由于输尿管插管损伤水肿引起,一般都能自行恢复。现在手术中多用渗透性利尿剂加静脉注射靛胭脂监测输尿管,可不必插输尿管导管。如果膀胱内输尿管口被缝线缝住,数天后通过膀胱镜用剪刀拆除缝线。即使双侧输尿管口被缝住,几天之内病人可用保守处理维持。极个别情况输尿管被切断,应开腹行输尿管再移植术。

2.延期并发症

(1)尿漏:拔除导尿管后若引流口漏尿,且1~2d内不消失,应再插导尿管数天。形成皮肤尿瘘刮除术瘘管切除术治疗,但此种情况极罕见。

(2)浅表感染:由于手术部位接近肛门,经会阴手术的浅表感染较常见。皮肤缝线应多留几天直到炎症消退。如果引流条拔除过早,继续有尿外渗,则很可能发生深部间隙感染。应加强抗菌药物治疗。否则可发生耻骨炎脓肿腐蚀穿破直肠等严重情况。

(3)尿道直肠瘘:绝大多数尿道直肠瘘的发生均与术中直肠损伤未被发现有关。治疗应再插导尿管,局部抗生素溶液冲洗,减少直肠菌落和给予抑制蠕动药物。如果上述治疗无效,应经尿道和经直肠电灼瘘口。如瘘口持续存在,应做乙状结肠造口和耻骨上膀胱造口,待3周以后,炎症反应消退,做瘘口修补。第一次修补极为重要,因为再次修补很难取得成功。

用改良的Store手术修补尿道直肠瘘,不需预先做结肠造口。手术可经会阴或经骶骨途径。术前先做输尿管插管,围绕肛门皮肤粘膜交界处做环形切口,在6点钟处的直肠壁和肛门括约肌之间分离,此处缺少交叉的肌纤维。组织钳夹住直肠壁做牵引,钝性分离直肠后面和侧面。直肠前方需锐性分离,向上超过瘘管。分离时直肠内插一手指引导较方便。通常瘘口离肛门不超过2.0cm,但分离必须超过瘘口2.0cm。通常须切除的瘘管很小,切除尿道边缘的瘢痕。实际上封闭缺损并非必需,但可用细的可吸收肠线间断缝合瘘口,缝合时注意输尿管的位置,如有可能,再缝第二层,包括肛提肌的一部分,瘘口两侧置引流条从肛门侧方戳创引出。含有瘘口的直肠远端部分切除。进一步分离近端部分肠壁与肛缘皮肤做无张力的缝合(图7.5.2.1-10)。1周后拔除引流条。耻骨上造口管应在3周或更长时间后拔除。

3.晚期并发症

(1)膀胱颈狭窄:前列腺尖部钮扣状包膜与膀胱颈吻合者,一般不致发生吻合口狭窄,其他方法吻合者,膀胱颈狭窄亦少见。如果发生狭窄,通常采用扩张治疗,逐渐延长间隔时间。如果扩张治疗无效,可采取膀胱颈尿道内切开。但因组织固定,内切开可发生尿失禁或扩大的膀胱颈再狭窄。由于骨盆部位较深,膀胱颈的整形修复也很困难,除非做耻骨联合切除。

(2)局部肿瘤复发,术前肿瘤局部浸润的病人术后肿瘤局部复发达5%~10%,但发生尿道梗阻的却较少,有尿道梗阻者,可能存在远处转移。如发生双侧输尿管梗阻,应作永久性尿流改道,对那些估计寿命超过6个月的病人有一定价值。

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