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保留性神经的前列腺癌根治术

1 拼音

bǎo liú xìng shén jīng de qián liè xiàn ái gēn zhì shù

2 英文参考

nerve-sparing radical prostatectomy

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3 手术名称

保留性神经的前列腺癌根治术

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4 保留性神经的前列腺癌根治术的别名

保留神经前列腺癌根治术

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5 分类

泌尿外科/前列腺手术/前列腺癌的手术治疗

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6 ICD编码

60.5 02

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7 概述

随着前列腺癌早期诊断率及对术后生活质量要求的不断提高,越来越多的患者有机会通过采用保留性神经的前列腺癌根治术在彻底根治性切除前列腺肿瘤的同时保留术后性功能。

保留性神经的前列腺癌根治术于1987年由Walsh等人在经耻骨后前列腺癌根治术的基础上创立。这一手术的解剖基础在于支配膀胱输尿管、精囊、前列腺、直肠尿道阴茎海绵体的盆腔神经丛发出的神经纤维与供应膀胱和前列腺的膀胱下动、静脉血管分支汇合组成一条神经血管束(neurovascular-bundle,NVB)。NVB位于前列腺与直肠间盆侧筋膜与Denonvillier筋膜交界处(图7.5.2.2-1,7.5.2.2-2)。故对于局限于前列腺包膜内的前列腺癌,可通过在前列腺包膜与盆侧筋膜间的界面分离达到既根治性切除前列腺癌又保留NVB,减少、防止术后发生阳萎

保留神经的前列腺癌根治术可分为经耻骨后及经会阴两种途径。经耻骨后途径的好处在于可同时探查盆腔淋巴结肿瘤浸润情况,同时进行盆腔淋巴结清扫;手术野显露好,解剖相对清楚,便于掌握。而经会阴途径出血相对较少,如能掌握局部解剖,则术后恢复快,也能取得较好的疗效;但术后尿失禁勃起功能障碍发生率高于经耻骨后径路。现以耻骨后径路为例介绍保留性神经的前列腺癌根治术。

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8 适应

保留性神经的前列腺癌根治术适用于肿瘤局限于前列腺包膜内的A期和B1期患者。而B2期患者由于多已浸润至前列腺包膜外,性神经多无法保留。

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9 禁忌症

1.既往曾行耻骨后及前列腺手术,估计前列腺、膀胱及盆腔间粘连紧密者。

2.前列腺癌B2期以上者。

3.既往曾行TURP等腔内前列腺手术者,于术后6~8周仍可行本手术。

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10 术前准备

同单纯性耻骨后前列腺精囊切除术,有条件可考虑自体输血,因分离耻骨后间隙出血较多。

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11 手术步骤

手术的基本步骤同耻骨后前列腺精囊切除术。主要区别在于分离、切除前列腺时须注意NVB的正常解剖走行,如(图7.5.2.2-3)。应按以下措施对NVB加以保护。

1.游离、切断前列腺尖部及膜部尿道  分离前列腺静脉丛后可显露其后的膜部尿道及前列腺尖,紧贴尿道侧面仔细向后钝性分离盆侧筋膜,因NVB位于尿道外扩约肌下,在尿道与尿道外扩约肌间分离不致于损伤NVB(图7.5.2.2-4)。

2.切断尿道外括约肌后层  膜部尿道横断后牵引放入膀胱的Foley导尿管,显露其后的尿道外括约肌后层及隐藏在侧后方的NVB,紧贴尿道外括约肌后层的肌束将其切断可以避免伤及NVB(图7.5.2.2-5)。手术时,由于NVB的解剖变异、术中出血导致手术野不清晰以及切口方面的问题可能使NVB定位困难,故近来国外出现一种专用于定位NVB的神经刺激器(CaverMap Surgical Aid,UroMed Corporation,Norwood,Mass)。该设备由监控主机、神经刺激探头、勃起感受器三部分组成。探头在术野NVB可能出现的位置移动并发出电刺激,通过勃起感受器感受阴茎张力的变化可对NVB在术野的走行进行精确定位,有利于提高本手术的成功率(图7.5.2.2-6)。

3.分离前列腺后侧  切断中间的尿道直肠肌,由前列腺尖向上分离(图7.5.2.2-7)。因NVB位于前列腺后外侧,分离时须先以示指紧贴前列腺包膜后侧分离前列腺与直肠的间隙,再由此向两侧推开盆侧筋膜,并保护位于筋膜内的NVB(图7.5.2.2-8)。如前列腺与直肠粘连紧密分离困难,可试行先切开膀胱颈,分离出精囊和输精管后采用顺行剥离法,如考虑为肿瘤浸润,则根据情况考虑放弃保留NVB甚至放弃根治性前列腺切除。

4.离断前列腺血管蒂  沿前列腺包膜后缘分离至靠近精囊水平时可见前列腺血管蒂,其位于靠近精囊的前列腺包膜外侧,由NVB发出,切除此血管蒂可使NVB松解。操作时注意须于靠近前列腺的包膜处切断并予缝扎,以免伤及NVB(图7.5.2.2-9)。

5.尿道吻合  尿道吻合须注意缝合盆底肌肉不可过深,以防伤及NVB(图7.5.2.2-10)。

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12 术后处理

1.术后输液,应用抗生素保持导尿管引流通畅,软化大便,预防术后心肺并发症。

2.引流条一般术后4d左右拔除,如引流液较多或膀胱尿道吻合欠满意,可适当延长引流时间。

3.如果吻合满意,导尿管术后10d左右拔除,如果膀胱尿道吻合不满意,导尿管至少留置2周。拔除导尿管后抗菌药物继续应用1周。

4.术后尿道扩张:膀胱尿道吻合良好,术后病人排尿满意,尿常规正常,可在术后3个月试扩1次,以后根据具体情况决定。如果吻合欠满意,一般拔管后1周试扩,以后逐渐延长间断时间。扩张用软橡皮管,如果需用金属扩张器,应用丝状探条接跟踪扩张。

5.由于术中保留了支配盆底肌肉及阴茎海绵体的血管神经,术后尿失禁及勃起功能障碍发生率均较单纯前列腺癌根治术显著减少。

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13 述评

1早期并发症

(1)出血:膀胱内出血牵引气囊导尿管即可止血。牵引超过4h可引起尿失禁。膀胱内出血不能控制,亦可先经尿道电凝止血,如失败应考虑开放手术止血。膀胱外的出血可取半卧位压迫止血。

(2)直肠损伤:早期发现,及时治疗直肠损伤,一般不致发生严重后果。直肠损伤通常较小,用无损伤圆针丝线间断全层缝合关闭破口,外加肌层和浆肌层间断加强缝合。

在尿道切断前发现直肠损伤,有的主张停止手术,2周后采取另外途径再手术。多数外科医生主张修补损伤后继续手术。关闭切口前用抗生素溶液(0.1%多粘菌素)彻底冲洗创口,并用同样溶液灌肠。术后用大便软化剂,防止腹压增加。进流质或低渣饮食数天,不必禁食。如果术前已作清洁灌肠,不必再用肠道消毒药,以免引起腹泻小肠蛋白溶酶增加,不利切口愈合,尤其是用可吸收缝线修补缺损的,更应注意此点。似乎用新霉素磺胺类有更大的危险。

(3)输尿管梗阻:由于输尿管的重要性,手术时外科医生也十分警惕。如果由于输尿管插管损伤水肿引起,一般都能自行恢复。现在手术中多用渗透性利尿剂加静脉注射靛胭脂监测输尿管,可不必插输尿管导管。如果膀胱内输尿管口被缝线缝住,数天后通过膀胱镜用剪刀拆除缝线。即使双侧输尿管口被缝住,几天之内病人可用保守处理维持。极个别情况输尿管被切断,应开腹行输尿管再移植术。

2.延期并发症

(1)尿漏:拔除导尿管后若引流口漏尿,且1~2d内不消失,应再插导尿管数天。形成皮肤尿瘘刮除术瘘管切除术治疗,但此种情况极罕见。

(2)浅表感染:由于手术部位接近肛门,经会阴手术的浅表感染较常见。皮肤缝线应多留几天直到炎症消退。如果引流条拔除过早,继续有尿外渗,则很可能发生深部间隙感染。应加强抗菌药物治疗。否则可发生耻骨炎脓肿腐蚀穿破直肠等严重情况。

(3)尿道直肠瘘:绝大多数尿道直肠瘘的发生均与术中直肠损伤未被发现有关。治疗应再插导尿管,局部抗生素溶液冲洗,减少直肠菌落和给予抑制蠕动药物。如果上述治疗无效,应经尿道和经直肠电灼瘘口。如瘘口持续存在,应做乙状结肠造口和耻骨上膀胱造口,待3周以后,炎症反应消退,做瘘口修补。第一次修补极为重要,因为再次修补很难取得成功。

用改良的Store手术修补尿道直肠瘘,不需预先做结肠造口。手术可经会阴或经骶骨途径。术前先做输尿管插管,围绕肛门皮肤粘膜交界处做环形切口,在6点钟处的直肠壁和肛门括约肌之间分离,此处缺少交叉的肌纤维组织钳夹住直肠壁做牵引,钝性分离直肠后面和侧面。直肠前方需锐性分离,向上超过瘘管。分离时直肠内插一手指引导较方便。通常瘘口离肛门不超过2.0cm,但分离必须超过瘘口2.0cm。通常须切除的瘘管很小,切除尿道边缘的瘢痕。实际上封闭缺损并非必需,但可用细的可吸收肠线间断缝合瘘口,缝合时注意输尿管的位置,如有可能,再缝第二层,包括肛提肌的一部分,瘘口两侧置引流条从肛门侧方戳创引出。含有瘘口的直肠远端部分切除。进一步分离近端部分肠壁与肛缘皮肤做无张力的缝合(图7.5.2.2-11)。1周后拔除引流条。耻骨上造口管应在3周或更长时间后拔除。

3.晚期并发症

(1)膀胱颈狭窄:前列腺尖部钮扣状包膜与膀胱颈吻合者,一般不致发生吻合口狭窄,其他方法吻合者,膀胱颈狭窄亦少见。如果发生狭窄,通常采用扩张治疗,逐渐延长间隔时间。如果扩张治疗无效,可采取膀胱颈尿道内切开。但因组织固定,内切开可发生尿失禁或扩大的膀胱颈再狭窄。由于骨盆部位较深,膀胱颈的整形修复也很困难,除非作耻骨联合切除。

(2)局部肿瘤复发,术前肿瘤局部浸润的病人术后肿瘤局部复发达5%~10%,但发生尿道梗阻的却较少,有尿道梗阻者,可能存在远处转移。如发生双侧输尿管梗阻,应作永久性尿流改道,对那些估计寿命超过6个月的病人有一定价值。

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