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Smith-Robinson法颈段脊髓损伤前路减压术

1 拼音

Smith-Robinsonfǎ jǐng duàn jǐ suǐ sǔn shāng qián lù jiǎn yā shù

2 英文参考

anterior decompression for cervical spinal cord injury by Smith-Robinson’s technique

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3 手术名称

Smith-Robinson法颈段脊髓损伤前路减压术

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4 分类

神经外科/脊髓损伤手术

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5 ICD编码

80.5101

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6 概述

Smith Robinson1958年报告应用颈椎前路切除椎间盘椎体间骨融合术治疗颈椎病和颈椎间盘突出,以后许多作者应用此法治疗颈椎骨折致脊髓损伤,Norrell等(1970)、中野(1971)、北京医学院附属三院骨科(1978)和段国升等(1984)均有报告,此法应用亦颇广泛。

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7 适应

Smith-Robinson法颈段脊髓损伤前路减压术适用于:

1.颈椎骨折或骨折脱位脊髓不全损伤,经颅骨牵引后功能恢复不完全,脊髓前方仍存在压缩椎体后上角、破裂椎间盘组织和椎体骨折片等压迫物。

2.下位颈椎(颈6~7)骨折或骨折脱位,受损平面以下表现为脊髓功能完全性损害,手术能解除1~2个颈神经根的受压,可使手指功能改善,但两下肢功能多难以恢复。

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8 禁忌症

1.颈椎骨折脱位严重,超过椎体前后径的1/3以上,表现为脊髓功能完全性损害者。

2.呼吸困难行气管切开者。

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9 术前准备

1.一侧髂骨取骨的皮肤和器械准备。

2.准备术中摄X线颈椎侧位片,确定骨折部位。

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10 麻醉体位

局部麻醉气管插管全身麻醉。取仰卧位,两肩胛间垫枕,颈部稍伸,头向切口对侧倾斜15°。

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11 手术步骤

11.1 1.颈部切口

在骨折椎体平面,由颈前部中线到左侧或右侧胸锁乳突肌前缘,做左侧或右侧横切口长6~8cm,左侧切口时喉返神经可少受牵拉。切口沿皮下组织分别向上和向下剥离。

11.2 2.显露椎体前面

沿胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌和深筋膜,将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧;甲状腺、气管和食管牵向内侧。常有甲状腺中静脉妨碍显露,可以在电凝或结扎后剪断。沿疏松的结缔组织向深部剥离,手指在中线可摸到颈椎椎体前面,显露3~4个椎体范围。此时可更换自动牵开器,注意不可损伤食管。在颈3~4平面,可遇到甲状腺上动脉和喉上神经,将之向上牵开;当暴露23椎间隙时,才需要切断甲状腺上动脉。在颈7平面,可遇到甲状腺下动脉和喉返神经,小心将之向下方牵开,不可损伤喉返神经。

11.3 3.骨折椎体定位

颈椎骨折脊髓受压,压迫主要来自压缩椎体的后上角和骨折椎体上方椎间隙破裂突出的椎间盘组织,也可来自脱位的椎体后部和突入椎管内的骨折片,故常需确定骨折椎体与其上一椎体之间的椎间隙。一般在显露出椎体前面后,应用两个注射器针头,在预计的椎间隙和其邻近椎间隙分别刺入,深度为1.5cm,过深即有刺伤颈髓的危险。在手术台旁摄X线颈椎侧位片,洗出湿片后,即可确定骨折椎体及其上一椎间隙。

11.4 4.方形骨窗形成

骨折椎体的上一椎间隙确定后,将前纵韧带做瓣状切开翻向左侧或右侧。Smith Robinson以刮匙和髓核钳进入椎间隙,切除髓核组织和上下软骨板。一些作者亦切除相邻上下椎体的边缘部分,做成一个高、宽、深各10、12、15mm的方形骨槽;国内杨克勤应用自制带刻记的骨凿,做成同样的方形骨槽,为植骨固定做准备。也可使用高速微型钻头做成高10mm,宽12mm,深为椎体前后径的方形骨窗(图4.15.3-1)。

11.5 5.压迫物切除

最初的一些作者,在切除椎间盘组织和做成方形骨槽后即进行植骨融合固定,而对突入椎管内的骨性组织未行彻底切除。但Cloward、Verbiest、中村、段国升等认为,彻底切除突入椎管内骨性压迫物,神经功能改善会更显著。近年来,一些作者主张在手术显微镜下操作,应用刮匙和特制的Kerrison咬骨钳切除突入椎管内压迫物,在借助于椎体间扩张器(intervertebral spreader)敞开椎间隙的情况下,压迫物切除更为彻底(图4.15.3-2)。

11.6 6.取髂骨融合

Smith Robinson以骨凿在与髂嵴呈垂直方向,相隔约2cm距离,深度亦约2cm,凿取1~2块全厚的髂嵴骨片,断面的皮质骨呈马蹄形(图4.15.3-3A、B),放入颈椎骨窗时,使髂骨片松质骨部分接触颈椎骨窗的上面和下面,骨片的皮质骨部分接触骨窗的两侧和椎体前面。髂骨片的厚度应较骨窗高度大2~3mm,使骨片植入后融合比较牢固,又为了骨片易于打入骨窗内,故在髂嵴上凿取骨片时,最好做成上宽下窄的楔形骨片,骨片的长度根据该平面颈椎前后径长度而修剪,一般修剪后的骨片长度应小于椎体前后径2~3mm,以免其超过椎体后缘造成脊髓受压。然后由麻醉师牵引病人头部,术者将髂骨片稍用力以锤打入骨窗内(图4.15.3-3C)。

11.7 7.缝合切口

前纵韧带瓣应尽力缝合,可以阻止骨柱脱出。撤出自动牵开器和关闭切口前以双极电凝细致止血,因一旦术后发生颈部血肿,可导致呼吸困难,甚至发生窒息。硅胶管引流应深达椎体前面。缝合胸锁乳突肌和深筋膜,逐层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。

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12 中注意要点

1.本法骨窗的高度较Cloward法骨窗的直径为小,术野显露较差,故切除突入椎管内压迫物时应耐心,必要时应用椎体间扩张器扩大显露,并在手术显微镜下切除压迫物,以达到脊髓的彻底减压。

2.术中应用注射针头刺入椎间隙定位时,深度不应超过15mm,以防刺伤脊髓。

3.突入椎管内的骨质和椎间盘组织应予切除。仅做骨融合固定而不彻底切除压迫物,术后神经功能恢复多不理想

4.椎体间融合时,髂骨柱的直径应大于钻孔的直径1mm,植入后可增加颈椎的稳定性。髂骨柱前面不得高出颈椎椎体前面或与其前面相平,以防止骨柱向前脱出;骨柱过长或打入过深,则有损伤和压迫脊髓的危险。

5.止血应细致、可靠,关闭伤口前仔细检查伤口的渗血情况,以双极电凝止血,甲状腺动脉切断的近端应做双重结扎,防止术后发生颈部血肿。

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13 术后处理

1.术后头颈两侧置砂袋予以制动。

2.离床活动时带硬领2~3个月。

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14 并发症

1.术后血肿。在手术后1~2d内应密切观察手术局部的肿胀情况,如发现呼吸困难,怀疑局部有血肿时,应迅速打开伤口进行处理。

2.术后神经症状加重。应分析原因,如有出血或髂骨柱打入过深压迫脊髓时应再次手术。

3.骨柱脱出。影响下咽功能时,应取出重新植入。

4.声音低粗和嘶哑。术中损伤喉上和喉返神经所致。喉上神经由迷走神经发出后与甲状腺上动脉伴行,向内进入喉内支配咽下缩肌、环甲肌和喉粘膜,受损后声音低粗,喉部无感觉;喉返神经邻近甲状腺下动脉,向上内走行于气管和食管间沟的外缘,进入喉内支配声带的运动,损伤时一侧声带麻痹,声音嘶哑。故术者必须熟悉迷走神经和其两个主要分支的走行和解剖关系,当分离和切断甲状腺上、下动脉时必须注意保护两神经,如因牵开器牵拉压迫过久致声音嘶哑时,应放松牵开器。

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